FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

1.      Passage

Ini mengacu pada kemampuan panggul dan jalan lahir dalam memungkinkan janin turun; factor-faktor tersebut meliputi:

a.       Tipe panggul (ginekoid, android, antopoid, atai platipeloid)

b.      Struktur panggul (misalnya, panggul sejati versus panggul palsu)

c.       Diameter pintu atas panggul

d.      Diameter pintu bawah panggul

e.       Kemampuan segmen uterus berdistensi, kemampuan serviks untuk berdilatasi, dan saluran vagina introitus vagina berdistensi.

Tipe Panggul

Panggul wanita dan bidang-bidang pada satu panggul sedemikian besar variasinya sehingga klasifikasi yang mutlak tidaklah mungkin. Sebuah panggul yang mempunyai tipe wanita pada salah satu bidangnya mungkin mempunyai type pria pada bidang yang lain. Banyak panggul yang bidang-bidangnya tidak sesuai dengan satu type pokok sehingga mempunyai bentuk campuran.

Klasifikasi panggul didasarkan pada PAP-nya, dengan keterangan tambahan mengenai cirri yang tidak sesuai. Misalnya, sebuah panggul dapat disebut mempunyai tipe wanita dengan bentuk laki-laki pada PBP-nya.

Klasikasi panggul (Caldwell dan Molloy)

PINTU ATAS PANGGUL
	Gynecoid	Android	Anthropoid	Platypelloid
Jenis kelamin	Wanita normal	Pria	Seperti kera	Wanita pendek
Insidensi	50 persen	20 persen	25 persen	5 persen
Bentuk	Bulat atau oval melintang; diameter transversa sedikit lebih panjang dari anteroposterior	Jantung atau baji	Anteroposterior oval memanjang	Oval melintang
Diameter anteroposterior	Adekuat	Adekuat	Panjang	Pendek
Diameter transversa	Adekuat	Adekuat	Adekuat, tapi relative pendek	Panjang
Diameter sagittalis posterior	Adekuat	Sangat pendek dan tidak adekuat	Sangat panjang	Sangat pendek
Diameter sagittalis anterior	Adekuat	Panjang	Panjang	Pendek
Segmen posterior	Lebar, dalam, luas	Dalam; promontorium menonjol sehingga mengurangi kapasitas PAP	Dalam	Dangkal
Segmen anterior	Lengkung depan cukup	Sempit; bersudut runcing	Dalam	Dangkal

Sumber pustaka: Oxorn, (2010)

Gb. Pintu Atas Panggul (Klasikasi  Caldwell dan Molloy)

Sumber: Oxorn, Harry., Forte, William R. 2010. Ilmu Kebidanan: PAtologi dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: ANDI; Yayasan Essentia Medica. (Hakimi, Mohammad. Ed)

Struktur Panggul

Pelvis mayor (false pelvis) terletak di sebelah atas pelvis minor (true pelvis), superior dari linea terminalis. Fungsi obstetriknya hanyalah untuk menyangga uterus yang membesar pada kehamilan. Batas-batasnya adalah:

a.       Posterior: vertebrae lumbales

b.      Lateral: fossae iliacae

c.       Anterior: dinding perut

Pelvis minor terletak dibawah linea terminalis (pelvic brim) dan merupakan saluran tulang yang harus dilalui janin. Ia dapat dibagi menjadi tiga bagian: (1) aditus pelvis (pintu atas panggul), (2) cavum pelvis, dan (3) exitus pelvis (pintu bawah panggul).

Pintu Atas panggul (PAP) dibatasi oleh:

a.       Anterior: crista dan spina pubica

b.      Lateral: linea iliopectinea pada os coxae

c.       Posterior: tepi anterior ala ossis sacri dan promontorium

Cavum pelvis berupa saluran melengkung

a.       Dinding depannya lurus dan dangkal. Os pubis panjangnya 5 cm

b.      Dinding belakang cekung dan dalam. Panjang os sacrum 10-15 cm

c.       Os ischium dan sebagian corpus ossis ilii terdapat di sebelah lateral

Pintu bawah panggul (PBP) berbentuk jajaran genjang. Batas-batasnya adalah:

a.       Anterior: lig. Arcuatum dan arcus pubis

b.      Lateral: tuber ischiadicum dan lig. sacrotuberosum

c.       Posterior: ujung os sacrum

Inclination pelvis diperiksa pada wanita dengan sikap berdiri tegak. Bidang PAP membuat sudut lebih kurang 60ᵒ dengan bidang horizontal. Spina iliaca anterior superior terlatak pada satu bidang vertical yang sama dengan spina pubica.

Sumbu jalan lahir adalah jalan yang ditempuh oleh bagian terendah janin waktu melewati panggul. Mula-mula sumbu ini jalan ke bawah-belakang sampai setinggi spina ischiadica yang merupakan tempat perlekatan otot-otot dasar panggul. Di sini arahnya berubah menjadi ke bawah-depan.

Bidang-bidang panggul adalah bidang-bidang datar imajiner yang melintang terhadap panggul pada tempat-tempat yang berbeda. Bidang-bidang ini digunakan untuk menjelaskan proses persalinan. Yang penting di antaranya adalah:

a.       Bidang pada aditus pelvis yang juga disebut pintu atas panggul (PAP)

b.      Cavum pelvis mempunyai banyak bidang, dua di antaranya adalah bidang dengan ukuran terbesar dan terkecil

c.       Bidang pada exitus pelvis yang juga disebut pintu bawah panggul (PBP)

Gb. Bidang-bidang Panggul

Diameter adalah jarak antara dua buah titik tertentu. Yang penting di antaranya adalah:

a.       Diameter anteroposterior

b.      Diameter transversa

c.       Diameter oblique sinistra: diameter oblique kanan atau kiri ditentukan oleh ujung posteriornya.

d.      Diameter oblique dextra

e.       Diameter sagittalis posterior: ini adalah bagian belakang diameter anteroposterior, dari persilangan antara diameter transversa dengan anteroposterior ke ujung belakang diameter anteroposterior.

f.       Diameter sagittalis anterior: ini adalah bagian depan diameter anteroposterior, dari persilangan antara diameter anteroposterior ke ujung depan diameter anteroposterior.

PINTU ATAS PANGGUL

Bidang Pintu Atas Panggul

Bidang Pintu Atas Panggul dibatasi oleh:

a.       Anterior: margo posterior superior symphysis pubis

b.      Lateral: linea iliopectinae

c.       Posterior: promontorium dan ala ossis sacri

Diameter-diameter Pintu Atas Panggul adalah:

a.       Diameter anteroposterior:

1)      Conjugate anatomica adalah jarak antara pertengahan promontorium dengan pertengahan crista pubica (permukaan atas os pubis). Ukurannya adalah 11.5 cm. Diameter ini tidak mempunyai arti obstetric yang penting.

2)      Conjugate obstetrica adalah jarak antara pertengahan promontorium dengan margo posterior superior symphysis pubis. Titik pada os pubis ini, yang menonjol ke belakang ke dalam cavum pelvis, berada lebih kurang 1 cm di bawah crista pubica. Ukuran conjugate obstetrica lebih kurang 11.0 cm. diameter ini adalah diameter anteroposterior yang penring karena harus dilewati janin.

3)      Conjugate diagonalis adalah jarak antara angulus subpubicus dengan pertengahan promontorium. Ukurannya 12.5 cm. diameter ini pada pasien dapat diukur secara manual dan mempunyai arti klinis yang penring karena jika ukurannya dikurangi 1.5 cm maka akan diperoleh perkiraan ukuran conjugate obstetrica.

b.      Diameter transversa adalah jarak terbesar antara linea iliopetinae kanan-kiri dan ukurannya 13.5 cm

c.       Diameter oblique sinistra adalah  jarak antara articulation sacroiliaca sinistra dengan eminentia iliopectiana dextra, ukurannya lebih kurang 12.5 cm.

d.      Diameter oblique dextra adalah jarak antara articulation sacroiliaca dextra dengan eminentia iliopectiana sinistra, ukurannya lebih kurang 12.5 cm.

e.       Diameter sagittalis posterior adalah jarak antara persilangan diameter anteroposterior dengan diameter transversa, dengan pertengahan promontorium, ukurannya lebih kurang 4.5 cm

CAVUM PELVIS

Bidang dengan Ukuran terbesar

Merupakan bagian yang luas dan bentuknya hamper seperti lingkaran. Arti obstetrikny akecil. Batas-batasnya adalah:

a.       Anterior: titik tengah permukaan belakang os pubis

b.      Lateral: sepertiga bagian atas dan tengah foramen obturatorium

c.       Posterior: hubungan antara vertebra sacralis kedua dan ketiga

Diameter-diameter penting:

a.       Diameter anteroposterior adalah jarak antara titik-tengah permukaan belakang os pubis dengan hubungan antara vertebra secralis sekdua dan ketiga, panjangnya 12.75 cm

b.      Diameter transversa adalah jarak terbesar tepi lateral kanan-kiri bidang tersebut, pangnya 12.5 cm

Gb. Pintu Atas Panggul

Bidang dengan ukuran terkecil

Adalah bidang terpenting dalam panggul. Ruangnya paling sempit, dan di sinilah paling sering terjadi macetnya persalinan. Bidang ini terbentang dari apex arcus subpubicus, melalui spina ischiadica ke sacrum, biasanya dekat atau pada hubungan antara vertebra sacralis keempat dan kelima. Batas-batasnya dari depan ke belakang adalah:

1.      Tepi bawah symphysis pubis

2.      Garis putih pada fascia yang menutupi foramen obturatorium

3.      Spina ischiadica

4.      Lig. Sacrospinosum

Diameter-diameter yang penting:

a.       Diameter anteroposterior, dari tepi bawah symphysis pubis ke hubungan antara vertebra sacralis keempat dan kelima, berukuran 12.0 cm

b.      Diameter transversa, antara spina ischiadica kanan-kiri, berukuran 10.5 cm

c.       Diameter sagittalis posterior, dari distansia interspinarum ke hubungan antara vertebra sacralis keempat dan kelima, berukuran 4.5 sampai 5.0 cm

Gb. Cavum Pelvis, Bidang dengan ukuran terkecil

PINTU BAWAH PANGGUL

Pintu bawah panggul dibentuk oleh dua buah segi-tiga yang mempunyai basis tbersama dan merupakan bagian terbawah, yakni distantia intertuberosum.

Segi-tiga depan mempunyai batas-batas:

a.       Basisnya adalah distantia  intertuberosum

b.      Apexnya adalah angulus subpubicus

c.       Sisi-sisinya adalah ramus ossis pubis dan tuber ischiadicum

Segi-tiga belakang batas-batasnya dalah:

a.       Basisnya adalah distantia intertuberosum

b.      Apexnya adalah articulation sacrococcygealis

c.       Sisi-sisinya adalah lig. Sacrotuberosum

Diameter-diameter pintu bawah panggul:

a.       Diameter anteroposterior anatomis, dari margo inferior symphysis pubis ke ujung os coccygis. Ukurannya lebih kurang 9.5 cm. diameter anteroposterior aobtetris, dari margo inferior symphysis pubis ke articulation sacrococcygealis. Ukurannya 11.5 cm. oleh karena mobilitas articulation sacrococcygealis, os coccygis terdorong ke belakang oleh bagian terendah janin sehingga menambah besar ruangan.

b.      Diameter transversa adalah jarak antara permukaan dalam tuber ischiadicum kanan-kiri dan berukuran lebih kurang 11.0 cm

c.       Diameter sagittalis posterior, dari pertengahan diameter transversa ke articumatio sacrococcygealis, berukuran 9.0 cm

d.      Diameter sagiitalis anterior, dari pertengahan diameter transversa ke angulus subpubicus, berukuran 6.0 cm

UKURAN-UKURAN PENTING

a.       Canjugata  obstetrica pada PAP

b.      Distantia interspinarum

c.       Angulus subpubicus dan distantia intertuberosum

d.      Diameter sagittalis posterior ketiga bidang

e.       Lengkungan dan panjang sacrum

Gb. Pintu Bawah Panggul

2.      Power (Tenaga)

Ini mengacu pada frekuensi, durasi, dan kekuatan kontraksi uterus untuk menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks komplet.

Power utama pada persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan oleh kontraski dan retraksi otot-otot rahim.

HIS

His adalah gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu. Kontrakasi ini terjadi di luar sadar (involunter), di bawah pengendalian system saraf simpatik dan secara tidak langsung mungkin dipengaruhi oleh system endokrin. Kontraksi uterus yang kuat, seperti pada bagian akhir kala satu persalinan, member tekanan intrauterine sebesar 45 mmHg.

Gb. Retraksi yang menimbulkan pemendekan dan penebalan otot rahim secara progresif

Sumber: Farrer, Helen. 2001. Keperawatan Maternitas Edisi 2. Jakarta: EGC

Retraksi

Retraksi adalah pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadinya kontraksi. Serabut otot tidak mengadakan relaksasi penuh pada akhir kontraksi, tetapi akan mempertahankan sebagian gerakan memendek dan menebal tersebut. Retraksi merupakan sifat istimewa yang dimiliki oleh otot rahim.

Sebagai akibat dari retraksi, segmen atas didnding uterus secara berangsur-angsur menjadi lebih pendek serta lebih tebal dan kavum uteri menjadi lebih kecil. Sementara itu, otot-otot segmen atas yang mengadakan kontraksi dan retraksi menyebabkan serabut—serabut segmen bawah yang memiliki fungsi khusus serta serviks tertarik ke atas dank e luar sehingga terjadi penipisan atau effacement serta dilatasi serviks.

His palsu merupakan peningkatan kekuatan his saat hamil yang disebut kontraksi Barxton Hicks tanpa rasa sakit dan tanpa menimbulkan perubahan, serta berlangsung singkat di seluruh rahim. His ini akan menghilang bila ibu istirahat, dan terjadi sebelum kehamilan mencapai cukup bulan. His persalinan mempunyai tanda dominan di daerah fundus rahim, terasa sakit, intervalnya makin pendek dan kekuatannya makin meningkat, juga menimbulkan perubahan dengan mendorong janin menuju jalan lahir, menimbulkan pembukaan mulut rahim, member tanda persalinan (pengeluaran lender, pengeluaran lender bercampur darah, pengeluaran air [selaput janin pecah]) .

Gb. Tekanan dalam rahim pada waktu his

Sumber: Manuaba, Ida Ayu Chandranita., dkk. 2009. Memahami kesehatan reproduksi wanita edisi 2. Jakarta: EGC

TENAGA SEKUNDER – ‘mengejan’

Tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala dua persalinan. Tenaga ini dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunteer ibu.

Diafragma dibuat kaku oleh dada yang diisi udara dan glottis yang ditutup untuk menahan tekanan rongga dada. Otot-otot dinding abdomen dipertahankan dengan kuat. Kedua keadaan ini akan melipatgandakan tekanan pada jnain dang mengurangi ruangan di dalam rongga abdomen sehingga janin terdorong ke bawah ke bagian yang tahanannya paling rendah dan akhirnya ke lintasan keluar melalui pelvis ke vagina.

Mengejan memberikan kekuatan yang sangat membantu dalam mengatasi resistensi otot-otot dasar panggul. Meskipun mengejan melibatkan otot-otot volunter, gerakan ini menjadi involunter kalau tekanan kepala janin pada dasar panggul menjadi sangat kuat (sama seperti rectum yang penuh akan menimbulkan dorongan ekspulsi untuk membuka usus). Kadang-kadang pada saat ‘crowning’, sebiknya mengejan dikendalikan dan digantikan dengan ‘bernapas terngah-tengah’ (mulut dan glottis dibuka sementara otot-otot abdomen dibiarkan lemas)

3.      Passanger

Ini mengacu pada janin dan kemampuannya untuk bergerak melalui jalan lahir, yang berdasarkan factor berikut ini:

a.       Ukuran kepala janin dan kemampuan kepala untuk moulase dalam jalan lahir

b.      Presentasi janin-bagian janin yang masuk pertama kali dalam panggul ibu (misalnya, sefalik [vertex, wajah,dahi]; bokong [frank, single atai double footling, complete]; atau bahu [letak lintang].

c.       Sikap janin-hubungan antara bagian-bagian janin satu sama lain.

d.      Posisi janin-hubungan dari titik patokan tertentu dari bagian terendah janin dan panggul ibu, dijelaskan dengan serangkaian tiga huruf (misalnya, samping pelvis ibu [L, kiri; R, kanan; T, transversal], bagian terendah [O, oksiput; S, sacrum; Sc, scapula; M, mentum], dan bagian panggul ibu [ A, anterior; P, posterior;

Ukuran Kepala Janin

Karena ukuran dan sifatnya yang relative kaku, kepala janin sangat memperngaruhi proses persalinan. Tengkorak janin terdiri dari dua tulang parietal, dua tulang temporal, satu tulang frontal, dan satu tulang oksipital. Tulang-tulang ini disatukan oleh sutura membranosa: sagittalis, lambdoidalis, koronalis, dan frontalis. Rongga yang berisi membrane ini disebut fontanel, terletak di tempat pertemuan sutura tersebut. Dalam persalinan, setelah selaput ketuban pecah, pada periksa dalam fontanel dan sutura dipalpasi untuk menentukan presentasi, posisi, dan sikap janin. Pengkajian ukuran janin member informasi usia dan kesejakteraan bayi baru lahir.

Dua fontanel yang paling penting ialah fontanel anterior dan posterior. Fontanel yang lebih besar, yakni fontanel anterior, berbentuk seperti intan dan terletak pada pertemuan sutura sagitalis, koronalis dan frontalis. Fontanel ini menutup pada usia 18 bulan, fontanel posterior terletak di pertemuan sutura dua tulang parietal dan satu tulang oksipital dan berbentuk segitiga. Fontanel ini menutup pada usia 6 sampai 8 minggu.

 A

B

C

Gb. 1.1 Kepala Janin pada Aterm. A. Tulang, B dan C, Sutura dan Fotanel

Sumber: Oxorn, Harry., Forte, William R. 2010. Ilmu Kebidanan: PAtologi dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: ANDI; Yayasan Essentia Medica. (Hakimi, Mohammad. Ed)

Sutura dan fontanel membuat tengkorak fleksibel, sehingga dapat menyesuaikan diri terhadap otak bayi, yang beberapa lama setelah lahir terus bertumbuh. Akan tetapi, karena belum menyatu dengan kuat, tulang-tulang ini dapat saling tumpang tindih. Hal ini disebut moulage, struktur kepala yang terbentuk selama persalinan.  Moulage dapat berlangsung berlebihan, tetapi pada kebanyakan bayi, kepala akan mendapatkan bentuk normalnya dalam tiga hari setelah lahir.  Kemampuan tulang untuk saling menggeser memungkinkannya beradaptasi terhadap berbagai diameter panggul ibu.

Meskipun ukuran bahu janin dapat mempengaruhi proses kelahirannya, namun posisi bahu relative mudah berubah selama persalinan, sehingga posisi bahu yang satu dapat lebih rendah daripada yang lain. Hal ini membuat diameter bahu yang lebih kecil dapat melalui jalan lahir. Lingkar paha janin biasanya sempit, sehingga tidak menimbulkan masalah.

 

Presentasi Janin  

Presentasi janin adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas panggul daan terus melalui jalan lahir saat persalinan mencapai aterm. Tiga presentasi janin yang utama ialah kepala (kepala lebih dahulu), 96%; sungsang (bokong lebih dahulu), 3%; dan bahu, 1%. Bagian presentasi ialah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat melakukan periksa dalam. Factor-faktor yang menetukan bagian presentasi ialah letak janin, sikap janin, dan ekstensi atau fleksi kepala janin.

Letak Janin

Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang (punggung ibu). Ada dua macam letak: (1) memanjang atau vertical, di mana sumbu panjang janin parallel dengan sumbu panjang ibu; dan (2) melintang tau horizontal, di mana sumbu panjang janin membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu. Letak memanjang dapat berupa presentasi kepala atau presentasi sacrum (sungsang). Presentasi ini tergantung pada struktur janin yang pertama kali memasuki panggul ibu.

Sikap Janin

Sikap ialah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan yang lain. Janin mempunyai postur yang khas (sikap) saat berada di dalam rahim. Hal ini sebagian merupakan akibat pola pertumbuhan janin dan sebagian akibat penyesuaian janin terhadap bentuk rongga rahim. Pada kondisi normal punggung janin sangat fleksi, kepala fleksi kea rah dada, dan paha fleksi kea rah sendi lutut. Sikap ini disebut fleksi umum. Tangan disilangkan di depan toraks dan tali pusat terletak di antara lengan dan tungkai.

Penyimpangan sikap normal dapat menimbulkan kesulitan pada saat anak dilahirkan. Misalnya, pada presentasi kepala, kepala janin dapat berada dalam sikap ekstensi atau fleksi yang menyebabkan diameter kepala berada dalam posisi yang tidak menguntungkan terhadap batas-batas panggul ibu.

Diameter biaprietal ialah diameter lintang terbesar kepala janin. Dari semua diameter anteroposterior yang tampak pada gambar, terlihat bahwa sikap ekstensi atau fleksi memungkinkan bagian presentasi dengan berbagai ukuran diameter memasuki panggul ibu. Kepala yang berada dalam sikap fleksi sempurna memungkinkan diameter suboksipitobregmatika (diameter terkecil) memasuki panggung sejati dengan mudah.

Posisi Janin

Presentasi atau bagian presentasi menunjukkan bagian janin yang menempati pintu atas panggul. Pada presentasi kepala, bagian yang menjadi presentasi biasanya oksiput; pada presentasi bokong yang menjadi presentasi sacrum; pada letak lintang, yang menjadi bagian presentasi scapula bahu. Apabila yang menjadi bagian presentasi oksiput, presentasinya adalah puncak kepala.

Posisi adalah hubungan antara bagian presentasi (oksiput, sacrum, mentum [dagu], sinsiput [puncak kepala yang defleksi/menengadah], terhadap empat kuadran panggul ibu. Posisi dinyatakan dengan singkatan yang terdiri dari huruf pertama masing-masing kata kunci. Contohnya: posisi oksipito-anterior kanan ditulis dengan OAKa; oksipitotransversa kanan disingkat dengan OTKa.

Engagement menunjukkan bahwa diameter transversa terbesar bagian presentasi telah memasuki pintu atas panggul atau panggul sejati. Pada presentasi kepala fleksi dengan benar., diameter biparietal (9.25 cm) merupakan diameter terlebar.

Engagement dapat diketahui melalui pemeriksaan abdomen atau pemeriksaan dalam.

Stasiun adalah hubungan antara bagian presentasi janin dengan garis imajiner (bayangan) yang ditarik dari spina iskiadika ibu. Stasiun dinyatakan dalam sentimeter, yakni di atas atau di bawah spina. Contohnya, jika bagian  presentasi berada 1 cm di atas spina, maka stasiun bagian presentasi tersebut adalah -1. Apabila bagian presentasi setinggi spina, maka stasiunnya adalah 0.

Akan tetapi, jika bagian presentasi 1 cm di bawah spina, maka stasiunnya adalah +1. Kelahiran akan segara berlangsung jika bagian presentasi adalah +4 sampai +5. Untuk mendapatkan dokumntasi laju penurunan janin yang akurat selama persalinan, maka stasiun bagian presentasi tersebut harus ditentukan saat persalinan dimulai.

Rujukan

1.      Oxorn, Harry., Forte, William R. 2010. Ilmu Kebidanan: PAtologi dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: ANDI; Yayasan Essentia Medica. (Hakimi, Mohammad. Ed)

2.      Manuaba, Ida Ayu Chandranita., dkk. 2009. Memahami kesehatan reproduksi wanita edisi 2. Jakarta: EGC

3.      Farrer, Helen. 2001. Keperawatan Maternitas Edisi 2. Jakarta: EGC